Niepłodność zdefiniowana została jako niemożność zajścia w ciążę w czasie jednego roku od rozpoczęcia starania się o poczęcie dziecka.
Problemem niepłodności dotknięte jest od 8 do 18% par na całym świecie. W Polsce szacuje się, że niepłodnych jest od 14-20% – to około 1,3 miliona związków. Dane dotyczące niepłodności wśród kobiet są trudne do oszacowania. Obecnie statystyki mówią, że przyczyny niepłodności rozkładają się po równi w stosunku do obu płci i w każdym przypadku wynoszą 35%. 25% dotyczy obojga partnerów a 5% to czynniki nieznane.
Problem niepłodności, choć dotyka zarówno kobiet jak i mężczyzn, to w znacznie większym stopniu obciąża kobietę. W przypadku kobiet niepłodność może mieć bardzo wiele przyczyn, których prawidłowe diagnozowanie jest procesem niezwykle złożonym.
Złożoność problemu kobiecej niepłodności
W procesach prowadzących finalnie do zajścia w ciążę i jej utrzymania bierze udział szereg narządów, które muszą pracować bez zarzutu, by mogło dojść do zapłodnienia, implantacji zarodka i jego dalszego, prawidłowego rozwoju. Dlatego też, każda zmiana chorobowa w obrębie narządów rodnych kobiety jest niebezpieczna. Do niepłodności u kobiet przyczyniają się takie czynniki jak np. infekcje narządów miednicy mniejszej, które wynikają z zakażeń bakteryjnych czy zarażenie rzeżączką i innymi chorobami wenerycznymi. Niepłodnością skutkować mogą również zabiegi chirurgiczne i przebyte aborcje.
Oprócz czynników chorobowych, związanych z samym układem rozrodczym, do niepłodności przyczyniają się również przewlekłe choroby układowe – leczone nieskutecznie lub wcale. Wymienić tu należy chroniczne zapalenia nerek, choroby serca i układu krążenia, choroby tarczycy a nawet schorzenia układu oddechowego.
Nie bez znaczenia dla płodności są również substancje chemiczne i leki. Niepłodności sprzyja palenie papierosów oraz styczność z takimi pierwiastkami jak kadm czy ołów. Jednym z poważnych czynników mających udowodniony wpływ na obniżoną płodność są leki cytotoksyczne, antydepresanty, neuroleptyki, morfina i jej pochodne oraz leki hormonalne. Znaczenie mogą mieć nawet choroby układu nerwowego czy depresja.
Diagnostyka niepłodności i podstawowe badania
Diagnostyka niepłodności rozpoczyna się od wywiadu środowiskowego mającego w pierwszej kolejności wychwycić czynniki środowiskowe wpływające na płodność.
Badaniem często stosowanym w diagnostyce kobiecej niepłodności jest histerosalpingografia (HSG). Jest to badanie radiologiczne mające na celu uwidocznienie jamy macicy i jajowodów. Jej odmianą jest histerografia, która jest ograniczona jedynie do obrazowania jamy macicy. Badanie polega na wprowadzeniu do jamy macicy środka cieniującego za pomocą specjalnej strzykawki. Podczas podawania środek kontrastowy stopniowo wypełnia jamę macicy, jajowód i następnie dostaje się do jamy otrzewnej. Badanie to pozwala diagnozować nieprawidłowości budowy macicy i jajowodów i jest badaniem pierwszego rzutu w diagnostyce niedrożności jajowodów, mogącej być przyczyną niepłodności. Nie da się nim jednak wykryć takich patologii jak endometrioza czy zrosty okołoprzydatkowe, które również mogą być przyczyną niepłodności.
Zaburzenia owulacji
Zaburzenia owulacji są jedną z głównych przyczyn niepłodności wśród kobiet, szacuje się, że stanowią 40% wszystkich jej przypadków. Problemy z owulacją możemy podzielić na dwie grupy. Jedną z nich jest anowulacja, czyli całkowity brak jajeczkowania i oligoowulacja – rzadkie miesiączki, które występują mniej niż 8 razy w roku, a cykle są dłuższe niż 35 dni.
Można mówić o wielu przyczynach zaburzeń jajeczkowania. Najczęstszymi z nich są: zwiększenie zawartości androgenów, choroby tarczycy, duże wahania wagi ciała, otyłość lub za mała ilość tkanki tłuszczowej.
Bardzo często diagnozowaną przyczyną niepłodności jest zespół policystycznych jajników. Schorzenie to ma podłoże endokrynologiczne i nieleczone może mieć bardzo poważne konsekwencje. Torbiele jajników bezpośrednio wpływają na ich prawidłowe funkcjonowanie. Każda torbiel może spowodować niepłodność – szczególnie niebezpieczne są jednak torbiele endometrialne, które wpływają negatywnie również na jajowody.
Choroby jajowodów
Choroby jajowodów są przyczyną od 25 – 30 % przypadków niepłodności. Jajowody pełnią niezwykle ważne funkcje w układzie rozrodczym kobiety, dlatego każda, nawet najmniejsza zmiana w śluzówce jajowodu może wpłynąć na stan płodności kobiety. Szczególnie niebezpieczne są zakażenia bakteryjne w obrębie jajowodów, które mogą skutkować zaburzeniami strukturalnymi, przyczyniając się tym samym do zaburzania ich podstawowych funkcji.
Najczęstszą przyczyną uszkodzenia jajowodów jest zakażenie Chlamydią. Jednak każde zakażenie bakteryjne może skutkować ich pełną niedrożnością. Jednym ze wskazań do całkowitego usunięcia jajowodu jest występowanie wodniaka – niedrożności w końcowej części jajowodu.
Przedwczesne wygasanie czynności jajników
Jedną z przyczyn niepłodności jest nieprawidłowe działanie jajników – szczególnie zaś zanik ich funkcji czyli Zespół Przedwczesnego Wygasania Czynności Jajników (ZPWCJ). Na syndrom ten cierpi od 1% do 2% kobiet przed czterdziestym rokiem życia. Szacuje się, że na chorobę tą zapada 1 na 10 000 kobiet w wieku 20 lat, 1 na 1000 kobiet przed 30 rokiem życia i 1 na 100 przed ukończeniem 40 lat. Wśród kobiet ze stwierdzonym ZPWCJ znalazło się od 20% do 30% pań, u których podejrzewa się podłoże genetyczne tej choroby.
Pierwszym objawem wygasania czynności jajników jest zanikanie miesiączki oraz zwiększające się stężenie gonadotropiny i hormonu luteinizującego przy jednoczesnym hipoestrogenizmie – niedoborze estrogenów. Od zaobserwowania pierwszych symptomów do zdiagnozowania choroby mija zazwyczaj od 2 do 5 lat. Występują tu dolegliwości takie same jak w przypadku okresu menopauzy, które wynikają właśnie z małej ilości estrogenów. Jest to zazwyczaj suchość pochwy, zaburzenia oddawania moczu i częste infekcje układu moczowo-płciowego. Z niedoborem hormonów wiąże się również większe prawdopodobieństwo zapadania na choroby układu krążenia i osteoporozę. Podstawą diagnostyki tej choroby są przede wszystkim badania biochemiczne i wykluczenie innych czynników wywołujących zanik miesiączki.
Jako główne przyczyny występowania przedwczesnego wygasania funkcji jajników, najczęściej wskazuje się podłoże genetyczne (defekty chromosomu, zespół Turnera), czynniki autoimmunologiczne lub zewnętrzne i środowiskowe (np. infekcje wirusem Herpes zoster wywołującym półpaśca).
Ten rodzaj niepłodności może być również wywołamy czynnikami jatrogennymi takimi jak radioterapia czy chemioterapia. Szacuje się, że każdy miesiąc stosowania radioterapii skraca okres prokreacyjny o 1,5 roku. Czynniki środowiskowe, jakie wywołują przedwczesne wygasanie czynności jajników to głównie palenie papierosów, działanie metali ciężkich, pestycydy i rozpuszczalniki.
Kobiety palące wkraczają w menopauzę średnio rok lub dwa lata wcześniej niż kobiety niepalące. Wynika to głównie z działania policyklicznych węglowodorów, które toksycznie oddziałują na komórki macierzyste. Substancje jakie zawiera nikotyna bezpośrednio przyczyniają się również do obniżonej produkcji estradiolu niezbędnego do prawidłowego funkcjonowania układu rozrodczego.
Szyjka macicy a niepłodność
Szyjka macicy ma kluczowe znaczenie w procesie zapłodnienia. Jest bowiem drogą przez którą przedostają się plemniki do komórki jajowej. Kluczową rolę pełni tu śluz szyjkowy umożliwiający przebycie tej drogi oraz utrzymanie plemników przy życiu przez 48 godzin po ejakulacji. Prawidłowy śluz ma postać hydrożelu składającego się z białek, elektrolitów i wody. Jego ilość zależna jest od ilości estrogenów wydzielanych podczas owulacji.
Nieprawidłowości w wydzielaniu śluzu szyjkowego stwierdzono u 10% niepłodnych kobiet. Wywołane mogą być zmianami hormonalnymi oraz wszelkimi zapaleniami narządów rodnych, które wpływają na PH śluzu. Wadliwy, lub skąpy śluz nie wyklucza jednak całkowicie zajścia w ciążę. Jeśli nie występują inne problemy zdrowotne, kobieta jest zdolna przejść inseminację wewnątrzmaciczną, która z powodzeniem może zakończyć się poczęciem.
Czynniki maciczne niepłodności
Nieprawidłowa budowa i funkcjonowanie macicy może mieć podłoże genetyczne i bardzo często diagnozowana jest u kobiet niepłodnych. Najczęstszymi wadami macicy są mięśniaki, polipy i zrosty wewnątrzmaciczne. Niektóre z tych schorzeń mogą wpływać nie tylko na płodność, ale również na rozwój samej ciąży, prowadząc do poronień.
Najczęstszymi wadami macicy, które mogą mieć wpływ na niepłodność są zmiany takie jak jednorożność lub dwurożność macicy, macica podwójna lub z przegrodą.
Niepłodność immunologiczna
Ten rodzaj niepłodności polega na tym, że organizm – kobiecy lub męski, produkuje przeciwciała zapobiegające zapłodnieniu. W przypadku kobiet niepłodność immunologiczna może polegać na zwalczaniu własnej komórki jajowej, co skutkuje całkowitym brakiem owulacji. Przeciwciała tego rodzaju mogą również oddziaływać niszcząco na spermę. W tym przypadku przeciwciała wydzielane są wraz ze śluzem szyjkowym. Szacuje się, że ten rodzaj niepłodności dotyka od 6 do 12% niepłodnych par.
Pozostałe czynniki
Niepłodność kobieca jest bardzo złożonym problemem. Wywoływać mogą ją również takie czynniki jak zaburzenia krzepliwości krwi czy nieprawidłowości w obrębie tkanki łącznej. Znaną od dawna zależnością mająca wpływ na niepłodność jest wiek kobiety. Ma to duże znaczenie szczególnie obecnie, gdy przesuwa się średni wiek zajścia w ciążę. Zmniejszenie płodności jest wyraźnie widoczne na przełomie 30 i 40 roku życia.
W związku z rosnącym odsetkiem niepłodnych i leczących się z niepłodności kobiet, szczególnie ważna jest profilaktyka. Powinna obejmować ona przede wszystkim zdrowy tryb życia i regularne badania ginekologiczne, które mogą wykryć pierwsze niepokojące zmiany układu rozrodczego.
Źródła:
1. S. Cohen, Przegląd kliniczny: niepłodność, w: Radiologia interwencyjna w leczeniu chorób u kobiet, R. Andrews, M. Brodie, K. Chwalisz, Wydawnictwo Lekarskie PZWL
2. M. Gruszka, J. Wilczyński, D. Nowakowska, Częstość występowania wad macicy i ich wpływ na płodność, „Ginekologia Polska” 2012, nr 83, 517 – 521
3. E. Sołtysiak, Niepłodność kobieca. Wyniki badania histerosalpingografii u kobiet w województwie mazowieckim, leczonych z powodu niepłodności, 2008/1, 33-35.
4. J Tkaczuk-Włach, M. Sobstyl, G. Jakiel, Zespół przedwczesnego wygasania czynności jajników, „Przegląd Menopauzalny” 2/2011, 163 – 167.
